事故经过 

　　某工厂铸造车间配砂组老工人张某，经常早上提前上班检修混砂机内舱，保证其在上班时间正常运行。某日，张某像往常一样很早来到车间，没有在混砂机的电源开关处挂上“有人工作禁止合闸”的警告牌便进入机内检修。怕舱门开大了影响他人行走，张某将舱门带到仅留有150mm缝隙。配砂工人李某上班后，没有预先检查一下机内是否有人工作，便随意将舱门推上，顺手开动混砂机试车，当听到机内有人喊叫时，大惊失色，立即停机，但滚轮在惯性作用下继续转动，混砂机停稳后，李某与刚上班的其他职工将张某救出，此时张某头部已经流血不止，李某立即喊来其他人将张某送往医院救治，但由于头部受伤严重，张某经抢救无效死亡。

　　事故原因 

　　1、张某作为一名老工人，多年来经常习惯性违章，进入混砂机内检修不挂“有人工作禁止合闸”的警告牌，这是事故的主要原因。 

　　2、配砂工人李某试车前，没有预先检查机内是否有人就推上舱门，致使混砂机的舱门连锁开关安全装置失效，随后又启动混砂机，这是发生这次事故的直接原因。 

　　3、车间领导对配砂工人的安全教育不够，执行“挂警告牌、并有人监护，不准一人独自作业”的制度不严格，职工安全意识淡薄，操作程序失控，存在随意性。

　　预防措施 

　　1、教育工人严格遵守《检修混砂机安全技术操作规程》中“检修混砂机内舱时，必须关闭电源、打开舱门、在电源开关处悬挂‘有人工作禁止合闸’警告牌，并有专人监护，不准一人独自操作”的规定。 

　　2、严格车间安全管理，对职工有章不循的要给予处分，即使是老师傅，必要的安全教育也不能少，纠正侥幸心理，杜绝违章行为，增强职工的安全意识和自我保护能力。 

　　3、采取一定的技术措施减少伤害发生。对混砂机舱门进行改造，加装限制关门机构，由进入机舱维修者控制，否则不能将舱门关闭。   （全 一）