事故经过

　　1、某化工厂车间在进行重氮生产，当班的4名操作人员接班，在上班制得亚硝酰硫酸的基础上，将重氮化釜温度降至二十五摄氏度，之后向重氮化釜中加入反应物1350克，加料结束后，打开夹套蒸气对重氮化釜内物料加热至37摄氏度，后关闭蒸气阀门。按工艺要求，保温温度应在35摄氏度左右，上下浮动不超过2度，保温时间4-6小时。

　　2、半小时后，当班人员发现重氮化釜冒出黄烟，温度仪显示温度已达70摄氏度，在向车间报告的同时，操作工赶忙将重氮化釜夹套切换为冷冻盐水。几分钟后，重氮化釜内温度达到了100摄氏度，车间立即启动应急预案，要求所有人员立即撤离。消防车很快赶来，用消防水向重氮化釜喷水降温。

　　3、抢救过程中重氮化釜爆炸，造成抢险人员8人死亡，2人重伤，3人轻伤，厂房被炸毁。

　　事故原因

　　操作人员没有将加热蒸气阀门关到位，造成重氮化釜在保温过程中继续加热，釜内重氮盐剧烈分解，发生化学爆炸，这是发生爆炸的直接原因。施救者连最起码的防范措施和规范运作都出现失误，说明该厂安全生产教育培训工作缺乏有效性和针对性，重氮化釜岗位操作规程不完善，缺乏针对性应急措施。应急预案在实施过程中也存在重大隐患，应急指挥和救援处置不当，施救不当反帮倒忙造成死伤多人惨剧发生，这些都是事故的重要原因。

　　防范措施

　　该化工企业属于危险性生产企业，安全教育是企业安全生产的基础，必须强化员工的安全教育和技能培训，以提高职工安全自保意识，加强安全管理，严格执行和修订安全操作规程，制定行之有效和有针对性的应急救援预案，并确保在实施中的正确执行和监督到位。（苗 杰编绘）