事故经过

　　某化工企业车间保全班长陈某和几位职工某日准备给新安装的发酵罐作投料前的检查，陈某进入罐内检查后发现轴瓦坏了，便向车间主任汇报，车间主任安排两名维修工入罐维修。工人在焊接时发现释放出大量烟雾，正常情况下，如果过滤器将无菌空气放入罐内，形成强制性空气对流，继续作业是没有问题的。但这次2人感到气味异常，有棉布燃烧味，于是出罐向车间主任报告。车间主任带人一起检查后判断可能是总过滤器出了故障，拆开过滤器后，发现过滤用的棉花、活性碳已经自燃冒烟。车间主任一行离去后，陈某和其他两名职工不放心接着下罐查看，结果昏倒在罐内。在场的一名职工发现出事后，将工作服浸湿围住口鼻准备下去救人，下了一半，工作服滑落到脖子上，便扔掉工作服，找了一具防泄氨用的防毒面具戴在头上，迅速下到罐内。过了一会儿在场其他职工发现没人上来赶紧汇报厂领导，厂领导赶忙赶到现场组织抢救。可将罐内5人救上来时，5条生命已经无法挽回。

　　原因分析

　　1、发酵罐质量不合格，总过滤器内的压板加强筋断裂，被压板压在下边的花板失去平衡，向一边倾斜，被花板压在下边的过滤介质棉花、活性碳被空气气流吹着往上窜，与罐体摩擦产生高温，引起棉花、活性碳自燃，产生了大量一氧化碳造成事故。

　　2、该厂从厂领导到工人麻痹思想严重，安全意识淡薄，管理制度不完善、不落实，平时安全生产教育放松。车间主任离开时没有叮嘱大家不要随便入罐，几名职工在没有弄清情况便盲目下罐，这也是事故发生的重要原因。

　　防范措施

　　1、提高全员安全意识，完善管理制度，认真贯彻执行管理制度。制定有进入设备、容器作业办证审批管理制度。

　　2、特种设备要定时检修，出现问题及时处理。 （全 一）