某日，某钢铁公司炼钢车间转炉准备出第1炉钢。清渣班长陈某到钢包房把钢包车开到吹氩处吹氩。陈某把钢包车开到起吊位置后，天车工刘某驾驶天车落钩挂包，准备运到连铸机进行铸钢。陈某站在钢包东侧指挥挂包。看到东侧钩挂好后，陈某以为西侧钩也挂好了，就吹哨明示起吊。天车工刘某听到起吊哨声后起吊钢包。天车向连铸机方向车行驶约8m后，陈某发现天车西侧挂钩没有挂到位，钩尖顶在钢包耳轴中间，钢包倾斜，随时都有滑落的危险。陈某马上喊刘某停车，刘某听到喊声后立即停车。在急刹车的惯性作用下，西侧顶在钢包耳轴的吊钩尖脱离钢包轴，严重倾斜，钢包扭弯东侧吊钩后脱钩坠落地面，钢水洒地后因温差而爆炸。 

　　直接原因 

　　天车起吊钢水包时，两侧挂钩没有完全挂住钢包的耳轴，而是钩尖顶在西侧耳轴的轴杆中侧，形成钩与耳轴“线”接触。陈某指挥起吊时站位不对，他只能看到挂钩挂住东侧钢包耳轴上，而没有看到西侧挂钩是否挂住钢包西侧耳轴，就吹哨指挥起吊。钢包受力不均匀倾斜。天车工刘某操作天车时因急刹车惯性力作用，使西侧挂钩从耳轴上脱落，扭弯钢包东侧吊钩，造成钢包坠地，高温钢水倾翻，这是造成钢水外泄爆炸事故的直接原因。 

　　间接原因 

　　1、安全操作规程实施不到位。车工安全操作规程规定“指吊金属液体，必须站在安全地方，确认无误方可指吊”，而指车工陈某在没有确认两侧吊钩挂牢就指挥吊运。 

　　2、天车工刘某违规操作，发现陈某指挥吊车站位不对没有告示，启车时没有按操作规程“点动”、“试闸”、“后移”、“准起吊”程序操作，造成吊包在中途急刹车的惯性力作用下钢包西侧挂钩脱落，钢包受力不均匀扭弯东侧吊钩后坠地倾翻。 

　　3、立体交叉作业安全隐患重大，安全生产保障措施不力。换钢包滑板作业与天车空中行驶形成交叉作业，是安全生产的重大隐患。但该厂对此重大隐患缺少有利的安全措施，没有采取专人监护和统一指挥的作业方式，只是按吊物下不许有人作业的规定，要求地面作业人员看见天车来时躲闪，但在实际操作中作业工人安全意识不强，习惯性操作，忙于作业时根本就不躲闪。 

　　防范措施 

　　1、把安全工作摆在突出的重要位置来抓，切实改进工作作风，高度重视安全工作。把工作重点放到提高安全管理查找和解决安全隐患，提高工人自身安全防范意识上来。 

　　2、严格执行安全操作规程，落实各项安全生产责任制。加强安全防范措施。天车通过交叉作业的预警设施必须整改。 

　　3、彻底整改目前天车行驶轨道下的立体交叉滑板作业点。 

　　4、加强安全教育工作，明确分工、落实责任。把安全第一的意识落到整个生产的全过程中。

　　（湖 安）