1、某单位2003年为厂房安装了一台货运电梯，由一具备资质的单位负责安装维护。2006年，维修人员在保养时更换了厅门安全触点继电保护器。

　　2、2007年3月某日，工人李某在地下一层往电梯内搬运货物，此时层门、轿门处于打开状态。

　　3、李某在搬运货物时站在电梯轿箱内，电梯突然启动，李某慌乱之中外逃未果，最终死亡。

　　事故原因

　　1、该电梯更换后的厅门安全继电保护器采用的是微型继电器，而不是安全回路继电器。现场勘查发现使用的非安全继电器触点有轻微灼烧痕迹，可以推断该继电器因频繁动作、承受功率过大等原因出现触点粘连状况，虽然地下层厅门没关，安全回路也会发出错误信号，认为厅门关闭正常。这时如果有人在其它层触动按钮，电梯就会在开门状况下启动运行，造成夹人事故。

　　2、李某运货时违反“货梯不许载人”的规定进入轿箱内。使用单位管理制度不健全，没有特种设备持证操作人员，培训不到位，使用人员缺乏相关电梯安全及应急知识。

　　防范措施

　　1、电梯属特种设备，其维护必须按国家相关标准的要求，按规定更换和维护元件，严格执行相关质量标准和安全审核程序。

　　2、强化特种设备安全管理，健全管理制度，搞好特种设备持证上岗培训。（苗杰 编绘）