[案例分析] 违章指挥机车 装车工腿扭伤

    2004年3月25日，某化工储运厂铁路车间由于汽柴油成品罐油油位较高，且在当晚要发运一列柴油专列，厂指示当班调度张某必须在下班前再调一批油车，调度张某接到指示后与厂调度联系，询问橡胶厂装车进度情况，厂调度员周某又与橡胶厂调度员应某联系，应某讲17点30分左右可以装好。17时许，当班调车员钟某、信号中转连接员张某、头钩连接员董某、司机罗某根据调度计划进入橡胶厂作业。作业人员在未注意防护信号的情况下进行连挂。连挂后，董某下车检查，调车员钟某在未得到连接员董某牵引信号的前提下，擅自指挥机车牵引。此时装油软管从正装油的罐车中被拉出，基础油跑出并溅到装车工王某的右小腿上。王某在抓栏杆过程中，将脚扭伤，经兰化医院检查属轻伤。

[事故原因]
    1、违章指挥是造成此次事故的主要原因。作为本次作业的指挥者钟某，在没有落实牵引信号的情况下，指挥机车违章作业，对此次事故应负主要责任。
    2、调车作业人员思想麻痹，忽视安全，违章作业是造成此次事故的次要原因。调度员张某在下达作业计划过程中未在计划作业单上明确注明安全注意事项，对上批车是否装完联系不够，考虑不周。司机罗某在作业中不注意观察，冒进信号连挂，对此张某和罗某应负次要责任。

[事故教训]
    1、车间要严格执行厂及车间制定的各项安全措施，使“三库五线”重点防护措施真正落到实处，坚决杜绝“三违”现象的再度发生。
    2、根据“三不放过”的原则，要把小事故当作大事故看待，要求对此次事故的责任人在车间给予通报，以认真吸取事故教训。
    3、要求车间职能管理人员和安全巡检人员在近期内要跟车检查“三库五线”措施及厂安全措施的落实，防止类似事故的再次发生。（远山）