事故经过
２００２年１２月２４日晚２０∶１０分，某化工厂高压车间操作工接生产调度指令，开两台高压机六放阀减压，操作工立即将２＃、４＃机放回阀改为对天放空，并迅速打开两机六放阀。随后，又接生产指令停一台高压机。当班班长彭某准备停６＃机，当走到４＃机处发现七段压力已涨到３４ＭＰａ，马上打开该机七放阀。在放空过程中，七段压力继续快速涨到３６ＭＰａ，安全阀起跳，同时，４＃、５＃、６＃机放空除油器发生爆炸。彭某一边指挥操作工张某和万某停机卸压，一边急速赶到配电室请求电工拉闸断电，并紧急电话通知全厂停车。爆炸引起大火，后经相继赶来的各岗位操作人员和消防队员奋力扑救，大火被扑灭。可是，处于爆炸着火上方的１＃、２＃、３＃高压机电源电缆和仪表线路被严重烧毁，造成重大损失。
事故原因
１、生产调度协调不力。１９∶００时发现甲醇合成塔温度跑高，一味地要求操作工加大循环量，但未采取有效措施导致氨合成岗位微量迅速上涨，这时又指令操作人员关闭系统进口补入阀，导致前段憋压超压，是爆炸事故发生的主要原因。
２、氨合成岗位操作工处理不当。在发现微量跑高关闭系统进口补入阀切气前没有及时与高压岗位联系，在发现进口压力上涨到３４ＭＰａ，仍未采取放空减压的措施，导致高压机七段压力猛烈上涨至３６ＭＰａ，使前段岗位处理不及，是发生爆炸的直接原因。
３、甲醇合成岗位操作工工艺调节处理失误。在发现甲醇合成塔温度跑高，加大循环量仍不能控制时，操作工错误地开启开大近路阀，导致铜洗岗位负荷过重，造成氨合成岗位微量迅猛上涨，是发生爆炸事故的另一个直接原因。
４、仪表不准。变换岗位操作工在控制一氧化碳指标时，一味地相信仪表，而一再拖延处理最佳时机，是一个重要原因。
５、高压岗位操作工处理不当。当生产调度指令打开两机六放阀，再开七放阀减压时，没有引起高度的重视，一味地加大放空量，忽视了本岗位的工艺缺陷，也是一个重要原因。
６、工艺装置、设备安装缺陷。３台高压机共用一根（直径１５９毫米）放空管，共用一台放空除油机，高压机六放１３．５ＭＰａ、七放３２ＭＰａ，三处高压高流速气体一下子都集中在一根放空管和一台除油机内，不堪负重而爆炸。
防范措施
１、恢复放空除油机装置。并在１＃、２＃、３＃、４＃、５＃、６＃机放空支管上，分别各增设安装了一根直径１０８毫米的单独放空管。正常生产时，放空气进行回收；规定在遇见倒、停机或紧急卸压时，必须分别打开分支放空阀，关闭回收阀；避免多机同时放空时，高速放空气体集聚一根放空管内，从源头上消除憋压超压因素。
２、恢复岗位与岗位之间的电铃联系信号。因电话联系不畅，拖延处理时间。重新恢复电铃联系装置和超压报警装置，给操作工提供安全操作和超压自行放空的方便。
３、把误差大、不灵敏的仪表统统换掉。并对在用仪表每天校验一次，确保仪表反映灵敏。
４、整顿生产指挥系统。开停机权利划归各生产车间和生产岗位，可根据生产工艺装置运行状况，自行调节和处理。生产调度只负责生产协调、综合调节和工艺平衡，让权于生产车间、岗位，避免一把抓的被动局面。
５、安技部门加大对生产现场、压力管道、生产装置、安全配件的监控管理，严禁压力管道、生产装置超温超压运行。加强生产系统的巡回检查、监督监察，发现隐患及时督促生产车间、生产岗位整改。从源头上消除生产中不安全因素的存在。
６、加大对操作人员和管理人员的安全技术培训，持久地开展反违章纠察和事故反思教育，增强职工安全意识，提高职工预防事故的安全技术素质和处理事故的技能。
（孙文件）
合作经济