2000年12月12日0时30分左右，山东某石化公司净化工段变压吸附岗位气动蜗杆式切断球阀出现故障，当班副操作工腾某打开旁路，切断变压吸附系统，打电话通知计控处值班人员。1时10分左右，计控处仪表工赵某来变压吸附岗位询问情况后，独自一人到现场去查找故障，腾某在操作室操作开关配合，过了一会，腾某出去，但之后听赵某说阀门出现故障需要维修便又回到了操作室。大约十几分钟后，腾某到外面看，没有看到人，以为仪表工赵某回去了，便没有在意。5时左右，当班另一名仪表工许某发现赵某不在，就打电话询问净化工段等部门，听说赵某在净化工段干完活早已回去时，许某立即赶到现场寻找，发现赵某躺在变压吸附平台上，许某赶紧喊人抢救，并立即送往医院，赵某经抢救无效死亡。

　　事故原因 

　　1、气动蜗杆式切断球阀阀杆密封垫片不严，虽然系统已紧急切断，但系统内仍有压力，造成高浓度的一氧化碳泄露，致使正在现场拆卸气源的仪表工赵某中毒。这是事故发生的直接原因。

　　2、仪表工赵某安全防范意识较差，按规定进行此类作业现场应有2人以上，赵某却独自1人到有毒有害岗位作业，且没有监护人在场，而且赵某进入有毒有害岗位作业也没有佩戴必要的防护器材，属于违章作业。

　　3、公司当班值班长在得知净化工段出现问题时，没有引起高度重视，未及时到现场进行处理。净化工段班长、变压吸附岗位当班副操作工腾某没有很好地配合仪表工工作，没有作现场巡回检查，也是造成此次事故的一个重要原因。 

　　防范措施 

　　1、实行工作票制度。认真办理工作票，凡无工作票作业，一律视为违章作业。 

　　2、强化调度工作。明确调度长职责，中夜班由调度长组织各装置值班长及公司岗检人员，安排布置其中夜班的安全生产工作。 

　　3、完善安全设施。在重要生产岗位安装监控器，使调度中心能够随时掌握各岗位的状况。 

　　4、保证安全管理，工段设专职安全主任，设跟班安全监督员，专门负责当班的安全工作。 

　　5、严格安全防护，把危险部位定为禁区，设置明显的警示标志，配备齐全安全防护器材，凡进入禁区作业，必须佩戴防护器材，必须严格执行有关安全规定。（全 一）